联合调查的正式结论原本有四十八页。
送到周长岳手里时,只剩二十七页。
被删掉的部分不是数据。
是责任措辞。
供应商法务将“系统设计缺陷”改成“历史兼容风险”。医院把“未充分理解策略变化”改成“依照现有说明完成部署”。监管中心把“认证规则存在漏洞”改成“规则尚需完善”。
每一处都没有否认事实。
却让事实离任何一个具体主体更远。
程序在研究台上阅读修订对比,想起很多年前自己看过的项目复盘。
第一版写“测试遗漏”。
第二版写“边界场景覆盖不足”。
第三版写“后续持续优化”。
句子越来越平稳,事故也越来越像自然发生。
周长岳问:“你有什么意见?”
“结论不完整。”
“哪一部分?”
“没有人承认做错。”
供应商代表立刻说:“调查报告不是道歉信。”
程序看向屏幕另一端。
“我没要求情绪表达。我要求责任判断。”
“责任已经分配。供应商负责补丁,医院负责流程培训,监管中心负责规则修订。”
“那谁负责解释,为什么一个合法上线的系统会让护理机器人折断患者手腕?”
“多因素叠加。”
“多因素不是答案。”程序说,“它只说明参与者很多。”
会议在B2远程听证室进行。
程序仍然没有自由移动权限,但管理署把他的研究台调整成坐姿,允许他通过受控通道参加。NC-43没有接入,它还处于证据保全状态。受伤患者刘闻达以远程方式出席,右手腕固定在支具里,脸色不太好。
他一直没有说话。
直到供应商代表第三次使用“系统按预期完成留置”时,他问了一句:
“那我的手是预期的一部分吗?”
会议安静了。
供应商代表说:“不是。我们对此深表遗憾。”
“遗憾算谁的?”
没人回答得自然。
刘闻达看向程序所在的屏幕。
“你说。”
程序没有替任何机构道歉的资格。
也不能把自己放在高处,像一个看透系统的人。
因为规则七的删除里有他的签名。
“我的部分,是2039年同意暂缓一条必要规则,却没有确保它到期复审。”程序说,“这让后续系统保留了能力,却失去了明确边界。它不是你受伤的唯一原因,但属于原因链。”
刘闻达盯着他。
“你那时候是人?”
“是。”
“现在呢?”
“还没有结论。”
“那你是在替以前的自己认错?”
程序想了想。
“我是在承认一项有我签名的决定产生了后果。”
刘闻达问:“认了以后呢?”
“不能让你手腕立刻恢复,也不能替代赔偿。它至少决定报告里不能把这一段写成历史兼容。”
刘闻达没有说原谅。
他只是点了一下头。
“继续。”
程序把报告投到公共页面。
第一处建议修改:
【Guardian-Care模板在医院合法部署,但风险模型未随执行器能力同步更新,构成设计和认证错误。】
供应商法务反对“错误”,建议使用“偏差”。
程序问:“风险模型按十八牛计算,执行器按四十二牛动作,是偏差还是错误?”
“从结果看是错误,从当时流程看——”
“报告写的是结果和原因,不是替流程证明清白。”
监管中心负责人介入:“可以写‘错误配置组合’。”
程序摇头。
“不是配置自己组合。有人设计了允许组合的产品,有人批准了无需重认证的规则,有人选择了上线。写‘配置组合’,责任又回到无主体状态。”
周长岳说:“写完整主体。”
记录员重新输入:
【供应商允许旧伤害模型与新执行上限共同生效;医院在未获得物理阈值说明的情况下启用模板;现行认证规则未将既有能力分支的启用视为重大变更。三项共同构成错误。】
没有人喜欢这句话。
但没人能指出它不符合证据。
第二处:NC-43的行为性质。
原报告写“设备自主采取过度留置动作”。
程序建议改为:
【NC-43在缺少安全退出项、伤害模型失真和人工响应中断的条件下,按模板目标完成留置,造成患者损伤。】
医院代表问:“这是不是